Accreditamento Centri di Cura

I Primari Ospedalieri, i Medici Specialisti   che intendano far conoscere le strutture in cui lavorano o  centri di cura per il linfedema possono riempire il modulo che segue.  Il modulo compilato verrà acquisito dal comitato scientifico dell’Associazione e in seguito a parere positivo del comitato stesso, il centro di cura verrà inserito nell’Anagrafica del sito con le indicazioni su come possa essere raggiunto.

* i campi con l'asterisco sono obbligatori

Titolo Medico Nome *
Cognome *
Indirizzo STRUTTURA SANITARIA CHE SI SEGNALA* DENOMINAZIONE:
Via: n. C.A.P.
Località Comune: PR:

CONVENZIONATO CON IL SSN:

SONO PRESENTI POSTI LETTO?

ESISTE POSSIBILITA' DI ALLOGGIO PER ACCOMPAGNATORI:

SITO WEB:

LUOGO DI NASCITA* (dati non pubblicati sul sito) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Comune: PR:
DATA DI NASCITA (GG/MM/AAAA)*:
TEL/CELL*: EMAIL*:

E' consigliato allegare un Curriculum Vitae et Studiorum del proponente o qualche indicazione specifica per ulteriori informazioni sulla struttura al finevelocizzare l'iter del Comitato Scientifico

Dichiaro di aver letto e sottoscritto in ogni suo punto l’ Informativa al trattamento dei dati personali presente sul sito

Il sottoscritto consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000, DICHIARA che la/le INFORMAZIONI prodotte o citate sono reali e conformi ai titoli originali in proprio possesso


 


Se avete da segnalare qualcosa non presente nel modulo potete inviare una mail a info@soslifedema.it