REPORT TAVOLA ROTONDA SU:

‘LA GENETICA NEL LINFEDEMA PRIMARIO’

BOLZANO 23 NOVEMBRE 2014

Presenti all’incontro: Bertelli (Rovereto), Bruson (Bolzano), Carpenzano (Siracusa), Cestari (Terni), Eretta (La Spezia), Forestiere (Siracusa), Moukenghe (Milano), Onorato (Udine), Ricci (Ancona), Stuto (Siracusa) , Tavian (Milano), Zolesio (Cagliari) e Macciò (Savona(.

            Fine d’anno incandescente per gli impegni scientifici ed istituzionali che riguardano i malati di Linfedema. Mentre sale il Pressing degli operatori, dei pazienti e dei tanti politici che si stanno appassionando al problema e ne ritengono indispensabile ed imminente la sua soluzione mediante il varo delle ‘Linee guida ministeriali’, non più procrastinabili (come ricordato dall’Onorevole Amoddio nel suo saluto ed augurio di un proficuo lavoro a tutti i partecipanti, in collegamento diretto durante una telefonata con il Presidente di SOS Linfedema, Francesco Forestiere), continuano gli incontri scientifici sempre più orientati verso un impulso notevole alla ricerca di nuove soluzioni. Tra questi la Tavola rotonda di Bolzano, organizzata dal Presidente della MAGI, il genetista Matteo Bertelli, al fine di mettere a fuoco lo stato dell’arte sugli studi genetici nel linfedema primario e chiarire dei percorsi ‘appropriati’ ed ‘omogenei’ tra gli specialisti clinici.

Forse questa è stata l’occasione per chiarire alcuni concetti relativi al test genetico che debbono essere ben noti e considerati, sia dagli operatori sanitari che, e soprattutto, dai pazienti. Proverò a riassumere con alcuni punti sintetici (e mi auguro, chiari e comprensibili) quanto emerso di più interessante, dal punto di vista pratico, durante l’incontro. E siccome i punti sono dieci possiamo dire che dalla tavola Rotonda di Bolzano è uscito il seguente ‘Decalogo’:

1)    Il Test genetico per la ricerca delle mutazioni dei geni responsabili risulta positivo in meno del 20% dei casi (in accordo con la Letteratura internazionale); questa percentuale, che con le precedenti tecniche di ‘processazione’ dei campioni era molto più bassa (5-7%), è migliorata con l’utilizzo da parte del Laboratorio MAGI della nuova apparecchiatura denominata ‘Next Generation Sequenciing’ (che consente lo studio contemporaneo almeno dei dieci geni più frequentemente citati nella Letteratura internazionale) (Fig.1).

nextgeneration

Fig. 1: Next Generation Sequencing

2)    Oltre l’80% dei test risulta negativo, ma ciò non significa che il paziente non abbia alterazioni nel suo patrimonio genetico; viceversa, la negatività del test, sia in alcune forme di Linfedema familiare che in molte altre di Linfedema cosiddetto ‘sporadico’ (cioè che colpisce un solo individuo di una famiglia non riconoscendo altri soggetti della stessa come affetti), può essere legata almeno a tre fattori:

  • Presenza di una mutazione di un gene non ancora identificato come ‘causale’ della mutazione
  • Studio eseguito (in accordo con tutta la Letteratura internazionale) soltanto nelle zone di cromosoma, cosiddette ‘esoniche’, in cui maggiormente si manifestano le mutazioni più significative dal punto di vista biologico (tralasciando i tratti di DNA cosiddetti ‘intronici’ in quanto il loro studio, generalmente ritenuto ‘superfluo’ richiederebbe procedure e tecniche molto più laboriose)
  • Possibili mutazioni più ‘locali’, cioè che si esprimono solo nel genoma delle cellule linfatiche più periferiche di un singolo distretto (ed, in quanto tali, non riscontrabili nel sangue circolante). Questa ultima considerazione fa riflettere sull’opportunità di effettuare in futuro, oltre al prelievo sanguigno, anche micro biopsie tissutali dei territori corporei che presentano l’affezione per un completo studio genetico anche di queste componenti biologiche.

3)      Si è iniziato a studiare, in collaborazione con l’Università Cattolica di Milano la ‘significatività’ funzionale dei geni riscontrati mutati nei pazienti studiati e molte ed interessanti informazioni stanno emergendo dal loro attento esame, che un domani (speriamo molto prossimo) potrebbero fornirci ‘nuove armi terapeutiche’ per il Linfedema primario e per la sua prevenzione.

4)    Lo studio genetico dei Linfedemi primari è sicuramente appropriato nell’iter diagnostico-terapeutico, come riportato dalle Linee guida delle principali società scientifiche internazionali che si interessano dell’argomento (International Union of Phlebology, International Union of Angiology ed International Society of Lymphology). La selezione clinica dei pazienti deve essere molto rigorosa, così come la raccolta delle informazioni relative al singolo soggetto (anche quelle apparentemente più insignificanti) e del nucleo familiare.

5)    Non si deve attribuire al test genetico un ‘potere taumaturgico’. Il test, ovviamente, non è curativo; non porta necessariamente a cambi di protocolli terapeutici (almeno per ora); non fornisce, all’interessato, indicazioni sulla prognosi.

6)    Nelle forme familiari risulta particolarmente utile per la prevenzione primaria (cioè prima che insorga la malattia); qualora, infatti, un consanguineo presenti la stessa mutazione genetica del familiare che presenta la malattia, è sicuramente indicato lo studio linfoscintigrafico dei suoi arti onde individuare la eventuale ‘predisposizione’ allo sviluppo futuro della malattia, consentendo quindi di attuare tutte le norme preventive possibili perché questo non avvenga.

7)    Al Bambin Gesù hanno iniziato a studiare il comportamento di edemi presenti già nei primi mesi di vita intrauterina (cosiddetti ‘Igromi cistici’) che, in molti casi, regrediscono spontaneamente alla nascita, confermando la straordinaria capacità di ‘riparare gli errori’ che il sistema linfatico umano possiede già fisiologicamente.

8)    Per quanto riguarda l’annoso problema della ereditarietà, per cui molte future mamme (affette da Linfedema primario) esprimono addirittura dubbi sull’intraprendere una eventuale gravidanza nell’ipotesi che la malattia possa presentarsi anche nel nascituro, vanno espressi chiaramente due concetti molto netti:

— Nelle forme familiari ci può essere l’ipotesi di una eventuale trasmissione ma non ne conosciamo esattamente le regole della stessa; va tenuto presente che, soprattutto su queste forme, si stanno eseguendo gli studi funzionali che (speriamo molto presto) ci daranno possibili nuove indicazioni terapeutiche.

— Nelle forme sporadiche (che sono la maggior parte), proprio per il loro carattere assolutamente ‘occasionale’ (implicito nella definizione di sporadico) nell’ambito dell’intero albero genealogico della propria Famiglia, non è ipotizzabile una trasmissione del difetto genetico in accordo con le Leggi di Mendel.

9)    Per ottenere dati sempre più attendibili e forieri di nuove soluzioni terapeutiche e nuovi indirizzi prognostici, occorre la massima collaborazione dei pazienti in questi studi e, soprattutto, dei loro familiari consanguinei il cui studio consenta (soprattutto relativamente ai nuovi geni implicati nella genesi della malattia) di meglio correlare (con maggiore certezza) la mutazione genetica osservata con la malattia; e questa è una evenienza di cui si sta osservando un incremento progressivo con l’avvento del nuovo tipo di ‘processazione’ dei campioni, che ci induce a considerare una terza categoria ‘provvisoria’ dei pazienti, quella dei ‘dubbi’, oltre ai ‘positivi’ ed ai ‘negativi’. I dubbi, con l’approfondimento dello studio dei familiari, finiranno successivamente per confluire o nei positivi o nei negativi.

10)Per ampliare lo studio alle molteplici ‘zone d’ombra’ che ancora abbiamo nella interpretazione Viagra No Prescription e nello svolgimento stesso dei test (che non possono essere ‘schiarite’ con l’intervento di fondi del SSN, pena, attualmente, l’inappropriatezza), e, soprattutto per approfondire anche le conoscenze che gli studi funzionali ci apportano come valore aggiunto nella interpretazione dei singoli casi clinici, la Ricerca si dovrà orientare anche sull’apporto di fondi privati (donazioni di Fondazioni? Fondi comunitari? Fondi ministeriali e/o regionali per la ricerca?) al fine di ‘accelerare il processo delle conoscenze che in questo affascinante settore stanno dando e daranno un apporto molto importante ai clinici, e conseguentemente, alla qualità di vita dei tanti pazienti.

 Dr. Sandro Michelini

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