Report Sessione Linfologica Congresso International Union of Angiology Sydney 13 Agosto 2014.

Anche nell’ambito del Congresso Mondiale di Angiologia che quest’anno si è tenuto a Sydney una intera sessione è stata dedicata alle patologie linfatiche che ormai (fortunatamente) vengono unanimemente riconosciute come degne di considerazione per le importanti ricadute sulla qualità di vita e sociali, data l’incidenza nella popolazione mondiale.

L’intera mattinata e parte del pomeriggio hanno visto alternarsi nelle relazioni esperti di varie nazionalità che hanno contribuito a sviluppare interessanti discussioni, sempre degne di nota.

La sessione è stata aperta dal sottoscritto che era stato invitato dal Professor BBLee di Washington (promotore ed organizzatore della sessione) e da John Fletcher, l’australiano Presidente del Congresso e futuro Presidente de

lla Società, a presentare una Lettura introduttiva sullo stato dell’arte nell’ambito degli studi genetici sul Linfedema primario.  L’insieme dei dati in nostro possesso ci ha consentito di fare chiarezza su alcuni aspetti di questa patologia che raramente si presenta alla nascita (meno del 3% secondo la nostra esperienza per le cosiddette forme connatali), o insorge nella prima decade di vita (meno del 4% per le cosiddette forme precoci); molto più frequenti sono le cosiddette forme tardive (oltre il 92% dei casi), quelle che, a seguito di banale traumatismo contusivo o distorsivo o altro fattore scatenante, mette in evidenza la predisposizione costituzionale che era già preesistente nell’individuo a causa di un non completo sviluppo del sistema linfatico locale. In effetti il nostro sistema linfatico può essere assimilato ad un sistema autostradale classico (Fig.1):costituito da tratti di percorrenza e da caselli al termine dei tragitti. Quando (più raramente) le ‘carreggiate’ presentano alterazioni di calibro o quando (molto più frequentemente) i caselli al termine del tratto di percorrenza (in genere il pacchetto linfoghiandolare alla radice dell’arto) vengono progettati in numero non sufficiente per sostenere il flusso di veicoli, si crea l’ingorgo (comparsa dell’edema). Ovviamente, a seconda della predisposizione dell’intero sistema di viabilità locale, l’ingorgo può essere più o meno grave. Ad esempio, se l’ingorgo si crea per un difetto ai caselli di Bologna, grazie alla fitta rete stradale rappresentata dalle ‘statali’, dalle ‘provinciali’ e dalle ‘comunali’ sviluppate nella regione, non sarà difficilissimo per gli autoveicoli raggiungere Milano, anche se con un po’ di ritardo. Ma quando il problema si crea, viceversa, in prossimità di Lagonegro, allora si che le possibilità di smaltimento del traffico per raggiungere Reggio Calabria sono più compromesse per la carenza di una viabilità alternativa valida. E’ proprio quello che succede con il nostro sistema linfatico che, a seconda della predisposizione delle vie linfatiche alternative locali, ha capacità di compenso molto variabili, da individuo ad individuo. E questo spiega il perché di un comportamento molto difforme, da soggetto a soggetto, che osserviamo dal punto di vista dello sviluppo e della risposta, o meno, ai trattamenti terapeutici. Alcuni gruppi hanno iniziato a studiare anche la predisposizione genetica allo sviluppo di alcune forme secondarie di Linfedema: una predisposizione genetica spiega, in questi casi, il perché su 4 donne della stessa età, costituzione fisica, operate dallo stesso operatore di linfadenectomia ascellare per cancro della mammella, con lo stesso protocollo chemio e radioterapico postoperatorio, 1 sviluppa il cosiddetto ‘grosso braccio’ e 3 rimarranno per il resto della vita con arti coincidenti in quanto a volume e consistenza. E spiega anche il perché, tra quelle affette, alcune risponderanno meglio ai trattamenti, altre meno.

Le nostre conoscenze genetiche in questo settore sono ancora molto scarse (forse non ne conosciamo neanche la sola punta di un iceberg Fig. 2);

tutto un mondo ancora da scoprire!). Tuttavia sappiamo che circa il 3% dei soggetti studiati presenta una forma ‘familiare’ di linfedema (cioè nella sua storia clinica almeno un familiare risulta affetto dallo stesso problema), circa il 2,5-3% è affetto dalle cosiddette forme ‘sindromiche’ di linfedema: forme nelle quali il Linfedema costituisce uno degli aspetti clinici di un quadro più complesso che coinvolge più organi ed apparati, come nelle sindromi di Prader Villi, di Klippel Trenaunay, di Parks Weber, di Gorham Stout, di Noonan, di Emberger, di Hennekam, ed altre ancora). Oltre il 93% dei soggetti con linfedema primario, tuttavia, appartiene al cosiddetto gruppo delle forme ‘sporadiche’: non si ha notizia in questi casi (la stragrande maggioranza) di altri soggetti o di altre situazioni cliniche concomitanti che interessino la famiglia. Ad oggi possiamo affermare che i geni sicuramente responsabili del linfedema, se mutati, sono il VEGFR3, il FOXC2, il GJC ed il GATA2 (spesso associato a possibilità di insorgenza di leucemia in età adolescenziale); ma stiamo anche individuando altri geni, come il MET, l’HGF, l’NPR2, che sembrano essere responsabili dello stesso problema: ne stiamo studiando le famiglie e continueremo a farlo anche su altri geni. Lo studio (è auspicabile e ci stiamo lavorando) potrà portare in un futuro risultati rivoluzionari dal punto di vista dell’approccio terapeutico correttivo della malattia. I Pazienti scettici contro l’operato medico in questo ambito, dovrebbero incoraggiare (oltre che se stessi) proprio questi studi e questi sviluppi che, nonostante le scarsissime risorse umane ed economiche a disposizione e le difficoltà burocratiche, qualcuno sta portando avanti con tenacia e pazienza, nel solo interesse della possibile soluzione dei problemi. La storia della Medicina è costellata di questi ‘piccoli passi’. Prima della scoperta dei vaccini si moriva di Tetano e di altre malattie infettive; prima della scoperta degli antibiotici si moriva di molte malattie infettive (considerate oggi banali).

E’ stata poi la volta di Piller (australiano) che ha mostrato bellissime immagini di vasi linfatici iniziali e di collettori linfatici (Fig. 3 e 4)

ricordando che questi ultimi posseggono una loro capacità contrattile propria e questo fa si che lo stesso sistema linfatico periferico costituisca il ‘propulsore’ di sé stesso, contribuendo ad assicurare il ritorno dei fluidi dalla periferia, in pieni sintonia e sinergismo con il sistema vascolare sanguigno, grazie alla stretta collaborazione funzionale con i vasi venosi. Non vi è edema vascolare periferico se non coesiste insufficienza di capacità di trasporto linfatico.

Dadon, del gruppo francese del Professor Franceschi, ha mostrato suggestive immagini dello sbocco del dotto toracico (la più importante struttura linfatica del nostro organismo) (Fig. 5)

in vena succlavia sinistra a livello della clavicola sinistra. In questa sede i ¾ della linfa drenata da tutti i distretti corporei guadagna la sua afferenza finale, rappresentata dal sistema circolatorio sanguigno. Ha mostrato anche alcune immagini di ridotto sviluppo o restringimento acquisito del dotto stesso, sottolineando come ciò non significhi necessariamente che si instauri un quadro di più o meno importante linfostasi (anche in questo caso vale il discorso della predisposizione costituzionale).

BBLee (statunitense) ha illustrato alcuni casi di malformazioni linfatiche cosiddette ‘tronculari’ (come i linfedemi primari) ed extra-tronculari; queste ultime possono essere rappresentate da più o meno estese ’cisti’ linfatiche (linfangiodislasie) che possono accrescersi in vari organi e tessuti (ossa comprese) (Fig. 6). Questo concetto è stato anche ripreso dall’italiano Mattassi che ha spiegato come, nella maggior parte dei casi, il trattamento di queste lesioni si avvalga più di iniezioni sclerosanti locali con etanolo o altra sostanza che della chirurgia tradizionale che oggi si riserva a casi molto selezionati.

L’inglese Loose ha quindi evidenziato come l’esame ecografico, ben eseguito con strumenti appositi, possa evidenziare molti aspetti complementari di entrambe i tipi di malformazioni con possibilità di monitoraggio nel tempo che assicuri una attenta gestione del problema clinico.

La cinese Nigfei Liu (Presidentessa della neo Società cinese di Linfologia e prossima Presidente della Società Internazionale di Linfologia) ha mostrato quindi delle chiare immagini di Linfangiorisonanza (che comincia ad essere praticata anche in Italia). L’esame, eseguito mediante la somministrazione di Gadolinio, attraverso una serie di ‘sottrazioni’ tecniche impostate nel programma mette in evidenza i principali tronchi linfatici degli arti e delle altre regioni anatomiche studiate, nonché dei linfonodi lungo gli arti ed alla radice degli stessi (anche in quei casi in cui la Linfoscintigrafia farebbe pensare ad una totale assenza di linfonodi per mancanza di ‘captazione’ del tracciante radioattivo da parte degli stessi). Si tratta probabilmente di quei casi in cui un alterato sviluppo architettonico delle linfoghiandole ne impedisce un corretto funzionamento. In alcuni casi di questo tipo è possibile orientare il paziente a possibili trattamenti chirurgici ricostruttivi.

La sessione si è conclusa con una interessante discussione sui temi trattati che ha dimostrato l’interesse verso questi temi dettato ancora oggi dalla generale scarsa conoscenza specifica del tipo di problema e del suo approccio diagnostico-terapeutico.

Mentre scrivo queste brevi osservazioni sto tornando, in aereo, da Milano. Oggi, insieme ad un tecnico ortopedico che collabora con il nostro gruppo a Roma (Marcello Emiliozzi), mi sono recato presso la sede di una nostra Azienda nazionale che si occupa seriamente di elasto-compressione ed abbiamo discusso oltre quattro ore con gli esperti aziendali dei problemi che questo principio terapeutico presenta quotidianamente nella pratica clinica, a beneficio di tutti, per un costante e continuo miglioramento dell’efficacia terapeutica, abbinata al comfort ed al miglioramento contestuale degli aspetti estetici.

L’Associazione è viva; si muove e risponde con i fatti (con sacrificio di molti che si impegnano nella propria azione quotidiana) ai negativi messaggi (comprensibili dal punto di vista umano, se contenuti a qualche esternazione e non costituiscano il ‘live-motiv’ di ogni osservazione) che qualche paziente più sconfortato preferisce, nonostante tutto, trasmettere. Andiamo avanti con fiducia e con l’impegno di sempre.

Ringraziando per l’opportunità concessa (e giustamente sollecitata) dal nostro Presidente saluto tutti cordialmente.

Sandro Michelini